Dette er muligens ikke så veldig interessant for så mange, men jeg legger i alle fall ut en fordypningsoppgave jeg skrev under utdanningen min allikevel, selv om faren er stor for at en viss bibliotekar vil ane hvor jeg tok utdanningen min. ;) Om du synes den ligner mye annet du har lest, så har du sikkert helt rett. Kravene til fordypningsoppgaver og formen på de gjør at det ofte kan bli sånn og når man sitter og skriver føler man seg innimellom som en drøvtygger som ikke får lov til å tenke selv uten å finne noen andre som har sagt det før en.

Når jeg nå leser den i ettertid får jeg fortsatt lyst til å flikke litt på den. Man lærer mer, og utvikler seg faglig etterhvert som man får mer erfaring. Det er vel sånn det skal være.

Oppgaven leses best i FireFox fra min datamaskin, og jeg ser at noe kan se litt rart ut dersom nettleseren (IE her) ikke klarer akkurat den biten. Det skulle forøvrig ikke være noe problem å lese, det blir bare litt ekstra koder rundt noen overskrifter og en fotnote.


1 INNLEDNING

Jeg har valgt følgende problemstilling for min oppgave:

” Hvordan kan sykepleieren møte det etiske dilemmaet mellom autonomi og paternalisme i sitt arbeid med tvangsinnlagte psykotiske pasienter?”

1.1 Begrunnelse for valg av tema

Dilemmaet mellom autonomi og paternalisme er noe vi som sykepleiere med stor sannsynlighet vil bli stilt overfor i vårt arbeid. I flere situasjoner gjennom min utdanning har dilemmaet mellom autonomi og paternalisme opptatt meg. Jeg ser at det er noe man kan møte på flere steder i helsevesenet enn i psykiatrien. For eksempel i forhold til den demente som verken vil ha hjelp eller bruke gåstol til tross for flere fall. I arbeidet med psykotiske pasienter som er tvangsinnlagt har jeg hatt en opplevelse av at problemstillingen kommer ekstra klart frem. Det er allerede avgjort at denne pasienten ”ikke vet sitt eget beste” i en slik grad at det har vært nødvendig å tvangsinnlegge. Dette betyr ikke at hele oppholdet skal preges av tvangsbruk og overprøving av pasientens autonomi.

Pasienter som er blitt innlagt mot sin vilje er i en særdeles sårbar situasjon. Som deres pleiere er vi ikke bare den som representerer ”overmakta”, vi skal også passe på at overgrep ikke foregår. Jeg kan vanskelig se hvordan dette kan gjøres uten at man har et kritisk og reflektert forhold til sin egen maktposisjon og foretar valg på vegne av pasienten ut ifra en faglig etisk vurdering. Sykepleieren i rollen som pasientens hjelper har makt. Dette medfører et ansvar for å forvalte denne på en etisk forsvarlig måte slik at omsorg utøves og overgrep unngås. Med vår faglige bakgrunn har vi noen ideer om hva som er til pasientens beste. Samtidig settes pasientens autonomi og integritet høyt i sykepleien. Situasjoner der pasientens ønsker strider imot sykepleierens faglige vurdering er noe som oppstår med jevne mellomrom. ”Uten faglig etiske vurderinger kan etiske valg bli bestemt på feil grunnlag eller ut fra følelser og tilfeldigheter.” (Natvig, 1993, s.33)

Det er altså viktig for kvaliteten på pleien som pasientene i disse situasjonene mottar at sykepleieren foretar det Natvig kaller faglig etiske vurderinger.

1.2 Definisjoner av sentrale begreper

Etisk dilemma:

”Det foreligger et etisk dilemma når to eller flere moralske krav står mot hverandre i en og samme situasjon. Alle verdier som er inne i bildet kan ikke virkeliggjøres fullt ut, og en blir tvunget inn i et moralsk kompromiss” (Natvig, 1993, s.28)

Autonomi:

Autonomi er en personlig rett til handlefrihet i saker som angår en selv. Personen foretar selv valg i samsvar med egne normer og planer. Autonomi innebærer for eksempel selvstendighet, uavhengighet, evne til å vurdere alternative valg og til å trekke konklusjoner. Autonomi forutsetter gjerne fornuft, forståelse og rasjonalitet. (Natvig, 1993, s.183)

Paternalisme:

I denne sammenhengen benyttes begrepet som en beskrivelse av den overstyring som helsepersonellet ut ifra en holdning av velvilje gjør overfor pasienten. Vi skiller mellom sterk og svak paternalisme. Dette vil jeg utdype nærmere senere i oppgaven.

Omsorg:

Jeg har valgt å bruke Kari Martinsens definisjon på omsorg i denne oppgaven. Hun definerer det slik:

1. Omsorg er en sosial relasjon, det vil si at det har med fellesskap og solidaritet med andre å gjøre.

2. Omsorg har med forståelse for andre å gjøre, en forståelse jeg tilegner meg gjennom å gjøre ting for og sammen med andre. Vi utvikler felles erfaringer, og det er de situasjoner vi har erfaring fra, vi kan forstå. På den måten vil jeg forstå den andre gjennom måten han forholder seg til sin situasjon.

3. Skal omsorgen være ekte, mÃ¥ jeg forholde meg til den andre ut fra en holdning, (stemning, «Befindlichkeit») som anerkjenner den andre ut fra hans situasjon. I dette ligger en gjensidighet, utviklet gjennom samhandling i en praktisk arbeidssituasjon.

(Martinsen, 1989, s. 71.)

Psykose:

En psykotisk tilstand er kjennetegnet ved en forstyrrelse av tenkning, persepsjon og affekt og innebærer at pasienten har en alvorlig forstyrrelse i sin virkelighetsoppfatning. Psykose er det medisinske begrepet som kommer nærmest den juridiske betegnelsen ”alvorlig sinnslidelse”, der man på visse vilkår gis et lovmessig grunnlag for bruk av tvang, det vil si observasjon eller behandling uten eget samtykke. (Engelstad Snoek & Engedal, 2004, s.69)

1.3 Avgrensing av problemstillingen

Dilemmaet mellom autonomi og paternalisme er noe en sykepleier ikke bare møter på i forhold til tvangsinnlagte, psykotiske pasienter, og ikke bare på en psykiatrisk avdeling. Eksempler på andre situasjoner der det kan være aktuelt er i arbeidet med demente pasienter, eller psykisk utviklingshemmede. Andre ganger kan det være mer situasjonsbestemt. For eksempel når pasienten er veldig påvirket av smerter.

På grunn av begrenset tid og oppgavens begrensede omfang har jeg valgt å spesifisere den i den grad jeg her gjort. Mye vil allikevel kunne ha en viss overføringsverdi til andre situasjoner, da det er selve dilemmaet mellom autonomi og paternalisme og hvordan sykepleieren forholder seg til dette som vil være mitt hovedfokus. Jeg har også derfor valgt å ikke gå så i dybden når det kommer til beskrivelse av pasientens diagnose eller de juridiske rammene omkring en slik situasjon, selv om jeg anerkjenner at også dette er viktig.

Jeg velger å benytte Kari Martinsens omsorgsteori som et grunnlag før jeg videre beskriver KLOK-modellen og hvordan den kan benyttes som et verktøy når man som sykepleier skal forholde seg til dilemmaet mellom autonomi og paternalisme i møte med psykotiske pasienter som er tvangsinnlagt.

1.4 Formål med oppgaven

Formålet med oppgaven er å lage et praktisk orientert forslag til hvordan sykepleieren kan møte det etiske dilemmaet mellom autonomi og paternalisme. Jeg har ikke til hensikt å favne alle mulige varianter av måter å gjøre det på, men ønsker å skrive et lettfattelig og praktisk forslag med utgangspunkt i Kari Martinsens omsorgsteori og kollektivistiske menneskesyn.

1.5 Oppgavens oppbygging

Kapittel 1 er viet til innledning og beskrivelse oppgaven. Så fortsetter jeg med å beskrive metoden for arbeidet med oppgaven i kapittel 2. Kapittel 3 er viet Kari Martinsen, som er min sykepleiefaglige referanseramme. I kapittel 4 beskrives lover og retningslinjer rundt tvang og psykisk helsevern. Det 5. kapittelet beskriver KLOK-modellen som er en etisk refleksjonsmodell, samt noen momenter som er av betydning ved det etiske dilemmaet mellom autonomi og paternalisme. Oppgaven avsluttes med kapittel 6. Drøfting skjer underveis i oppgaven.


2 METODE

2.1 Metode

Oppgaven bygger på et litterært studium. Jeg har valgt å skrive en litteraturoppgave basert på en problemstilling som jeg flere ganger har møtt på i praksis. Jeg har gjennom studiet hatt en interesse for dilemmaet mellom autonomi og paternalisme i flere forskjellige sammenhenger og hadde derfor noen tanker om hvilken litteratur jeg måtte sette meg inn i.

Ved hjelp av søkemotorer som BIBSEY, Det Deichmanske Biblioteks boksøk, Google og Kvasir fant jeg så frem til aktuell litteratur. Jeg søkte da på ord som autonomi, paternalisme, omsorg, tvangsinnleggelse, makt, sykepleie og etikk. Utifra dette kom jeg frem til en del litteratur og utvelgelsen kunne begynne.

2.2 Kildekritikk

Jeg har prøvd å holde et klart sykepleiefaglig fokus gjennom mitt valg av kilder. Jeg har derfor lagt vekt på at de kildene jeg benyttet meg av i størst mulig grad skulle være skrevet med tanke på sykepleiere. Dette vil muligens skape en litt snevrere vinkling enn oppgaven ville ha fått ellers, men jeg valgte å prioritere den sykepleiefaglige vinklingen der jeg kunne. Av elektroniske kilder har jeg valgt hjemmesidene til Lovdata og Sosial- og helsedirektoratet.


3 Kari martinsens Omsorgsteori som Sykepleiefaglig referanseramme

Jeg har valgt å bruke Kari Martinsens omsorgsteori som min sykepleiefaglige referanse, da hun tar opp dilemmaet mellom autonomi og paternalisme og setter det i en sykepleiefaglig sammenheng.

3.1 Kort om Kari Martinsen

Kari Martinsen, født i 1943, er en norsk sykepleier med magistergrad i filosofi. Som en av de få sykepleiere i Norge som har skrevet om sykepleiens natur, har hun gjennom sine bøker og artikler hatt stor påvirkning på utviklingen av sykepleiefaget i Norge og resten av de Skandinaviske landene.

3.2 Kari Martinsens vitenskapssyn

Martinsens teori bygger på den fenomenologiske retningen innen den hermeneutiske vitenskapsteoretiske tradisjon. Den hermeneutiske vitenskapsteoretiske tradisjon bygger på en oppfatning av at vitenskapens mål ikke er å forklare, men å forstå. Fenomenologi betyr ”læren om fenomenene”. (Kristoffersen, 2000)

Martinsen kritiserer det hun kaller den positivistisk orienterte forskningen og påpeker at omsorg og kjærlighet ikke kan forskes frem, men kun mottas og tydes i de menneskelige relasjoner. (Martinsen, 1993)

3.3 Kari Martinsens menneskesyn

Kari Martinsens har et kollektivistisk menneskesyn. Mennesker eksisterer ikke alene, men i en sammenheng med andre og det er relasjonene dem imellom som etter Martinsens verdioppfatning er det fundamentale i menneskelivet. De spontane og suverene livsytringer er etter Martinsens syn det fundamentale i menneskelige relasjoner og det bærende element i menneskers liv. Dette er livsytringer som tillit og barmhjertighet. Uavhengige av vår ytelse og uten at vi har fortjent det blir de gitt oss. De finnes naturlig mellom mennesker inntil de blir skuffet. (Kristoffersen, 2000)

Det kollektivistiske menneskesynet er ifølge Martinsen forutsetningen for at omsorg kan forstås positivt. Videre sier hun at dette innebærer at frihet, selvstendighet og ansvar kun får en mening gjennom avhengighetsrelasjoner og at avhengighet ikke er en motsetning til selvhjulpenhet, men noe langt mer. Avhengighet er en grunnstruktur i menneskers væremåte og noe vi ikke kan velge bort. Vi kan bare velge hvordan denne avhengigheten kommer til uttrykk eller vi kan velge å fremstille oss selv som uavhengige uten at vi dermed er det. Martinsen avviser at avhengigheten vil medføre passivitet, og sier at det i stedet vil komme til uttrykk i form av omsorgsfullt og deltakende ansvar i dagliglivet og i yrkeslivet i tillegg til samfunnsengasjement. Det er gjennom vår avhengighet av andre mennesker at vi kan utvikle oss selv og vår selvstendighet. Ifølge Martinsen er forholdet mellom mennesker preget av makt og avhengighet og i forvaltningen av dette spiller moralen en rolle. (Martinsen, 1989)

3.4 Kari Martinsens omsorgsteori

”Sykepleie er omsorg i nestekjærlighet for det lidende og syke menneske der fagkunnskap og menneskelig nærværenhet er vevet i hverandre, uttrykt i aktelsens språk.” (Martinsen, 2003, s.38)

3.4.1 Omsorg som et relasjonelt begrep

”Omsorg har med nestekjælighet å gjøre, å handle mot andre som vi vil at andre skal handle mot oss. Det er å bryte egosentrisiteten, å gå utover seg selv. Det er følelsen av å stå andre nær” (Martinsen, 1989, s.14). Omsorg er altså ifølge Martinsen et relasjonelt begrep med bakgrunn i et kollektivistisk menneskesyn. Det må eksistere en relasjon før omsorg kan finne sted. Sykepleierens ansvar er å ivareta lidende personer som er svake og avhengig av omsorg. Dette på grunn av sykdom, alder eller andre forhold. Spesielt vektlegger hun ansvaret for de som ikke kan gjenvinne sin uavhengighet. Martinsen mener at det er her sykepleierens viktigste ansvar ligger. (Kirkevold, 2001)

”Det viktigste i handlingsrelasjonen er at omsorgsgiver ikke forventer å få noe igjen eller at begrunnelsen for handlingen er å få noe igjen eller oppnå et resultat.” (Martinsen, 1989, s.16). Det er altså den betingelsesløse omsorgen som Martinsen tar til ordet for.

3.4.2 Omsorg som et praktisk begrep

Det moralske universalismeprinsippet, ansvaret for svake, er ifølge Martinsen forankret i et praktisk forbilde som vi ser igjen i historien om den barmhjertige samaritan. Denne liknelsen viser oss to ting om omsorgens særtrekk. Den ene er den praktiske siden. Martinsen påpeker at denne praktiske omsorgen blir til situasjonsbetinget og konkrete handlinger og gjør at man deltar i den andres lidelse. Dette er ifølge Martinsen en motsetning til den sentimentale omsorgen der omsorgen begrenser seg til ens egne følelser. Det stanser ved at man synes synd på. Man deltar ikke, men står på utsiden og føler. (Martinsen, 1989).

3.4.3 Omsorg som et moralsk begrep

Det andre særtrekket som Martinsen peker på ved å benytte historien om den barmhjertige samaritan er at omsorg gis ut ifra mottakers tilstand og ikke ut ifra forventet effekt av våre gjerninger. En god situasjonsforståelse er ifølge Martinsen en nødvendighet for å klare balansegangen mellom formynderi og unnlatelsessynder. Dette krever at sykepleieren har god innsikt i menneskenes livssituasjon og vet hvor begrensningene og mulighetene ligger. (Martinsen, 1989).

”Omsorg har for det tredje en moralsk side. Det har med livsførsel å gjøre, og hvordan vi er i relasjonen gjennom det praktiske arbeidet. Det er kvaliteten i relasjonen som er vesentlig” (Martinsen, 1989, s.17). Martinsen hevder altså at det er gjennom det praktiske arbeidet at omsorgens moralske aspekt kommer til syne. Og at denne omsorgsmoralen er noe som må læres gjennom erfaring og oppdragelse til godhet, slik at verdiene slår røtter i oss. Hun påpeker også at våre verdier må underkastes kritisk vurdering. (Martinsen, 1989). Slik jeg tolker dette så mener Martinsen at det er gjennom det praktiske arbeidet at moralen slår røtter og påvirker det videre praktiske arbeidet, og at det er vesentlig at man også reflekterer og vurderer underveis i prosessen.

Ifølge Martinsen inngår makt i alle avhengighetsrelasjoner og omsorgsmoral har med hvordan vi lærer å bruke denne å gjøre. Denne makten kan brukes moralsk ansvarlig og med utgangspunkt i solidaritet med den svake. Solidaritet defineres som handlinger basert på engasjement og omsorgsmoral defineres som prinsippet om ansvaret for svake. (Martinsen, 1989)

3.5 Hvorfor jeg har valgt å bruke Kari Martinsens omsorgsteori

Gjennom mitt studie, mine praksiserfaringer og min modning som sykepleieremne har jeg opplevd at jeg nærmer meg Martinsens teori og at jeg føler meg hjemme i det kollektivistiske menneskesynet som hun bygger sin omsorgsteori på. Jeg opplever at jeg deler hennes engasjement for pasientgrupper der man ikke kan forvente så mye belønning for sitt sykepleiearbeid i form av fremskritt og selvhjulpenhet fra pasienten. I tillegg opplever jeg at jeg i hennes teori finner svar på mange av de spørsmålene jeg selv grubler over.

I forhold til problemstillingen i denne oppgaven, synes jeg Martinsens omsorgsteori best gir svar på det problemstillingen spør etter. Den tar for seg viktige forutsetninger og det moralske aspektet, som også opptar meg. Makt uten moral er for meg en skremmende tanke, og Martinsen vektlegger også moralen i sin teori.


4 Lover og retningslinjer

Jeg har i denne oppgaven valgt å ta utgangspunkt i en pasientgruppe som er i en slik situasjon at deres opphold på avdelingen er regulert av Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). Som sykepleier er det viktig at man har kunnskaper om de juridiske rammene for den helsehjelp pasienten mottar. Det er derfor naturlig at denne oppgaven også favner dette, selv om jeg altså har valgt å ikke utdype så mye mer utover å kort forklare de delene som omhandler bruk av tvang.

4.1 Lovens formål

Formålet med loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. (Psykisk helsevernloven, 2003, § 1-1.)

Som man kan se ut ifra lovens formålsparagraf skal tiltak ta utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. Dette sier etter mitt syn noe om hvordan resten av loven skal tolkes og forstås. Ved å vite hva lovgiverne har ønsket med loven og med hvilket utgangspunkt den er skrevet, kan vi bedre sikre at den pleien som gis er i tråd med lovens intensjoner. På en slik måte kan sykepleieren og andre som kommer i kontakt med den tvangsinnlagte pasienten være med på å ivareta pasientens rettssikkerhet i en såpass sårbar situasjon som en det ofte er ved bruk av tvang. For meg handler dette om en grunnleggende respekt for pasienten og jeg mener at det er en forutsetning for å kunne være en god sykepleier for den tvangsinnlagte pasienten. Ikke bare når det gjelder hva man gjør og ikke gjør, men at man anerkjenner den tvangsinnlagte pasienten som et medmenneske med rettigheter og søker å hjelpe han eller henne slik at disse blir ivaretatt.

Bruk av tvang reguleres i psykisk helsevernloven. I forbindelse med den valgte problemstilling vil jeg kort komme inn på dette her.

4.2 Vilkår

I psykisk helsevernlov § 3-3 beskrives vilkårene for tvungent psykisk helsevern. Der fremkommer det at tvungent psykisk helsevern benyttes overfor en person med alvorlig sinnslidelse dersom det enten er en fare for at pasienten:

a. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller

b. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.
(Psykisk helsevernloven, 2003, § 3-3)

Det er altså ikke nok i seg selv å ha en alvorlig sinnslidelse.

Loven sier videre at tvungent psykisk helsevern kun kan brukes etter at frivillige tiltak har vært forsøkt uten å føre frem, eller dersom det er tydelig at det ikke har noen hensikt å prøve dette. Det tas også i §3-3 forbehold om at tvungent psykisk helsevern kun kan finne sted ”hvor dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse”. (Psykisk helsevernlov, 2003, §3-3) Det skal dessuten legges spesielt vekt på hvor stor belastning inngrepet vil medføre for pasienten. Dette viser altså at pasientens subjektive opplevelse har betydning for vurderingen av når tvang skal brukes.

4.3 Undersøkelse og observasjon

§ 3 regulerer bruk av tvungen undersøkelse og observasjon.

Dette kan være nødvendig for at legen skal kunne foreta en vurdering vedrørende pasientens tilstand og eventuelt behov for behandling. Dersom legen er i tvil om det er grunnlag for tvungent psykisk helsevern og vurderer det dit hen at videre undersøkelse er nødvendig, kan offentlig myndighet eller den nærmeste begjære at pasienten undersøkes videre ved en institusjon som er godkjent for dette formålet. (Psykisk helsevernlov, 2003, § 3-6)

4.4 Integritet

§ 4 regulerer gjennomføringen av psykisk helsevern.

Denne paragrafen forteller oss noe om hvordan psykisk helsevern skal gjennomføres. Her vil jeg spesielt nevne § 4-2, som omhandler pasientens rett til vern om sin personlige integritet.

Restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, og det skal så langt det er mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak. Det kan bare benyttes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket. (Psykisk helsevernlov, 2003, § 4-2)

Integritet kan ifølge Natvig (1993) oversettes med urørt, uskadd, hel, uantastet og ukrenket. Ivaretakelse av integritet er også noe som man finner beskrevet i de yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere, der man understreker at dette spesielt er viktig ved bruk av tvang, tilbakeholdelse eller annen rettighetsbegrensning. (Slettebø, 2002)

4.5 Pasientens klagerett

Pasienten kan ifølge psykisk helsevernloven klage på innleggelsen til kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen er et uavhengig og domstollignende organ. Alle institusjoner innenfor det psykiske helsevernet er tilknyttet en kontrollkommisjon. En kontrollkommisjon består av 4 medlemmer og er sammensatt på følgende måte:

  • Jurist med dommerkvalifikasjoner
  • Lege
  • PÃ¥rørende
  • Tidligere pasient eller en som har representert pasientinteresser i stilling eller verv

Dersom pasienten ønsker å klage på selve tvangsbehandlingen, gjøre dette til fylkeslegen. (Sosial- og helsedirektoratet, 2005)


5 Hvordan kan sykepleieren møte det etiske dilemmaet mellom autonomi og paternalisme i sitt arbeid med tvangsinnlagte psykotiske pasienter?

I løpet av mine praksiserfaringer har jeg gjennom utdanningen flere ganger kommet opp i situasjoner der forholdet mellom autonomi og paternalisme er av en slik art at jeg opplever et etisk dilemma. Det er spesielt i to sammenhenger jeg har opplevd at dette kommer opp ofte. Den ene pasientgruppen jeg har opplevd dette etiske dilemmaet gjennom arbeidet med, har vært fra min praksis på en avdeling for demente. Den andre har vært psykotiske pasienter som er tvangsinnlagte på en akuttpsykiatrisk post. Det disse har til felles er at de ofte mangler innsikt i sin egen situasjon. Det er ikke dermed sagt at dette dilemmaet ikke oppstår i andre situasjoner.

5.1 Fra novise til ekspert – hvor fører de etiske dilemmaene oss?

En den etiske vurderingen i dilemmaet mellom autonomi og paternalisme tror jeg er noe som man kan bli bedre til etter hvert som man får erfaring. Blant annet gjennom å benytte KLOK-modellen for etisk refleksjon og utvikling i møte med etiske dilemma. Jeg beskriver KLOK-modellen lenger ut i oppgaven. Først vil jeg beskrive selve utviklingen man som går gjennom Dreyfus og Dreyfus’ stige for kompetanse og ferdighetslæring.

Den går gjennom 5 stadier, fra novise til ekspert.

  1. Novise, nybegynner

Novisen har ingen erfaring og jobber kun ut ifra beskrivelser. Novisen har en begrenset og rigid atferd.

  1. Avansert nybegynner, viderekommen

Har noe mer erfaring, men ikke nok til å klare å prioritere hva som er viktigst.

  1. Kompetent

Er sitt perspektiv bevisst og velger, avveier og vurderer.

  1. Kyndig

Har et helhetlig syn på situasjonen og evner å handle ut ifra det.

  1. Ekspert

Oppfatter situasjonen raskt og intuitivt. Bruker mye ”magefølelse”.

(Martinsen, 1989)

5.2 Svak paternalisme

Vi kan dele paternalisme inn i svak og sterk paternalisme. Skillet handler om skade og kompetanse. Mens det ved sterk paternalisme kun er nok at man ønsker å hindre skade, må man ved svak paternalisme også måtte påvise en svikt i pasientens kompetanse eller frivillighet (Slettebø, 2002).

Det er ikke til å komme bort ifra at pasienter som i utgangspunktet har en såpass markert brist i sin virkelighetsoppfatning som pasienter i psykose har, også kan komme til å gjøre ting som er skadelig for seg selv eller andre. Eller motsette seg nødvendig helsehjelp. Et eksempel på en slik situasjon der man må gripe inn kan være når en psykotisk pasient har fått det for seg at han eller hun er blitt forgiftet og begynner å drikke vann i slike mengder at det kan medføre vannintoksikasjon[1]. Et annet eksempel kan være en psykotisk pasient som har levd som uteligger i tiden før innleggelse og motsetter seg enhver form for hjelp til å ivareta sin hygiene.

Som sykepleier har man fagkunnskaper som kan brukes til å fremme pasientens helse eller, som det ofte er tilfelle i slike situasjoner, forhindre at pasientens sykdom er til fare for pasientens helse. For eksempel når pasientens evne til å ivareta egen helse svikter helt hva hygiene angår og vi som sykepleiere faglig vurderer situasjonen slik at den manglende hygiene ikke bare er sjenerende for andre, men faktisk utgjør en helserisiko med tanke på blant annet sårinfeksjoner. Pasienter i psykose vil ofte ved ankomst til avdelingen være sterkt forkomne fordi de over tid har neglisjert sine fysiske behov. (Strand, 1990)

Mennesker i psykotisk kaos vil ofte

- Snu døgnet, sove lite

- Spise lite og usunt

- Drikke mye kaffe

- Røyke mye

- Slutte å stelle klær og kropp

- Kle seg lite og tynt i kulda / mye og tett i varmen
(Strand, 1990, s.83)

Svikt i pasientens egenomsorg er altså vanlig ved psykose. Egenomsorg defineres av sykepleieteoretikeren Dorothea Orem på følgende måte: ”Egenomsorg er de handlinger som et menneske tar initiativ til og utfører på egne vegne for å opprettholde liv, helse og velvære”. (Kristoffersen, 2000, s. 392) Den fysiske omsorg er et viktig tiltak innen egostyrkende sykepleie. Ifølge Strand er egostyrkende sykepleie blitt en samlebetegnelse som beskriver den sykepleien som man innen psykiatrien yter til blant annet psykotiske pasienter. Sykepleieren vil ofte gå inn og kompensere for pasientens sviktende egenomsorg helt eller delvis. Dette gjøres ved å overta styringen og handle på vegne av pasienten i forhold til et eller flere behov som denne pasienten har. Det er dog viktig å huske på at man ved å gjøre dette også risikerer at veien tilbake ut av psykosen kan bli lenger ved at pasienten regredierer ytterligere (Strand, 1990). Regresjon er ifølge Hummelvold (2004) en av de vanligste forsvarsmekanismene som benyttes på et ubevisst nivå for å unngå en opplevelse av angst. Man faller tilbake til et mønster for atferd som virket behovstilfredsstillende på et tidligere nivå i utviklingen. Hummelvoll påpeker på den annen side at dette ikke nødvendigvis er av det onde. Det kan være mye god mentalhygiene i det, forutsatt at det ikke vedvarer (Hummelvold, 2004).

5.3 KLOK-modellen

KLOK-modellen er en etisk refleksjonsmodell som kan benyttes som et verktøy for å kunne ta stilling til et etisk dilemma. Ifølge Henriksen og Vetlesen (2000) er vi aktører og deltar på det moralske feltet, som favner alt vi deltar i. Vi har allerede en etisk måte å forholde oss til andre mennesker på og den etiske vurderingen vi gjør av en situasjon, finnes allerede implisitt i måten vi forstår situasjonen på. En etisk forforståelse. Det er gjennom bevisstgjøring og videreutvikling av det som allerede er at vi kan lære oss å handle mer kompetent på det moralske feltet.

Den etiske forforståelsen vil romme flere ting:

  • En forstÃ¥else av egen rolle og posisjon i den gjeldende situasjonen.
  • En antakelse om hvilken rolle pasienten har i situasjonen.
  • En antakelse om hva slags problem det er snakk om.
  • Foreløpige antakelser om hva som vil være det riktige Ã¥ gjøre i den gjeldende situasjonen.

(Henriksen og Vetlesen, 2000)

Et eksempel på forforståelse:

I en situasjon der for eksempel en psykotisk pasient ikke har maktet å ivareta sin egen personlige hygiene i tiden før innleggelsen, vil kanskje sykepleierens oppmerksomhet umiddelbart rette seg mot det problemet som man først sanser. Pasienten lukter kanskje ille, er tilgriset og man frykter for pasientens helsetilstand som følge av denne egenomsorgsvikten. Sykepleieren ser kanskje på det som sin jobb å sørge for at den nyankomne pasienten får dusjet, stelt seg og byttet til rene klær. Hun vil kanskje også føle det at det er viktig i forhold til kollegaene som kommer på vakt etter henne at hun har fått det unna. Dette kan være sykepleierens umiddelbare forforståelse av sin rolle og posisjon. Hennes antakelse om pasientens rolle og problem kan være at dette er et menneske som trenger at noen tar styringen og sørger for at pasienten får ivaretatt sin personlige hygiene. Både med tanke på helsen, men kanskje også med tanke på at hun vil beskytte pasienten fra å blamere seg selv overfor de andre pasientene. Sykepleierens forforståelse hva pasienten angår er at det er den manglende hygienen som er pasientens viktigste problem der og da. Til sist vil kanskje sykepleierens forforståelse tale for at det å benytte svak paternalisme for å få vasket og stelt pasienten vil være den rette måten å løse dette problemet på. Det kan godt være at sykepleieren i sin etiske forforståelse har rett i både sine antakelser om hva som er problemet og hva som er den beste løsningen, men forforståelsen alene er ikke tilstrekkelig for å avgjøre dette. Og det er her KLOK-modellen kommer inn.

Hvis vi bare skulle følge vår forforståelse uten videre når vi stod overfor et etisk problem, ville vi raskt komme i vanskeligheter. Å ha nærhet til saken er nemlig sjelden nok – vi må også ha den distansen som ligger i å utvikle en begrunnelse for hva vi gjør. (Henriksen og Vetlesen, 2000, s.255)

Forforståelsen gir nærhet til saken, mens vi i bearbeidelsen av forforståelsen også får distansen vi trenger for å se den godt nok. Ved å bearbeide vår forforståelse vil vi ikke bare bli oss vår forforståelse bevisst, men vi vil også utfordre den og på den måten kunne videreutvikle den.

Ved å benytte KLOK-modellen vil jeg prøve å finne frem til hva som er kjernen i problemet. Jeg vil dessuten se om jeg kan trekke noe paralleller til lignende situasjoner og vurdere løsningene jeg fant den gang. Det er dessuten viktig for meg å få kartlagt alle omstendighetene slik at jeg får et riktig grunnlag for å foreta en etisk vurdering. Til slutt vil jeg vurdere hvilke konsekvenser mine løsninger får både på kortere og på lengre sikt.

5.3.1 Kjerne

”Hvordan identifiserer det løsningsforsøket vi forestiller oss, kjernen i saken?” (Henriksen og Vetlesen, 2000, s. 255)

Kjernen er det sentrale i problemet, nemlig hovedsaken. Dersom vi løser den, vil den viktigste konflikten i saken forsvinne, noe som fører til at en del biproblemer forsvinner. (Henriksen og Vetlesen, 2000). Det som kan være utfordrende når det kommer til stykket, er at det ikke alltid er like enkelt å umiddelbart definere hva som egentlig er problemets kjerne. Her vil jeg trekke inn Kari Martinsens poeng om at en god situasjonsforståelse er en forutsetning for å kunne finne det rette balansepunktet mellom formynderi og unnlatelsessynder. (Martinsen, 1989). En god situasjonsforståelse vil kunne gi oss innblikk i hva som er det viktigste behovet til akkurat den pasienten vi har foran oss. På den måten vil vi også kunne finne kjernen i problemet.

Psykosens symptomer har en personlig mening for den enkelte pasient og sier noe om hva som er det sentrale i det pasienten sliter med. Det er vesentlig for hjelperen å finne ut hvilken personlige mening symptomene har for den psykotiske pasientens livssituasjon og livsverden. For mange pasienter er angsten fremtredende og verden oppfattes som truende. (Hummelvold, 2004). Ut ifra dette kan det være nærliggende å spørre seg om det heller er angsten, og ikke skittenheten, som er kjernen i pasientens vegring mot å vaske seg.

5.3.2 Likhet

”Hvilke lignende tilfeller baserer løsningsforsøket seg på?” (Henriksen og Vetlesen, 2000, s. 256)

Tidligere erfaringer kan gi en pekepinn om hvordan det etiske problemet kan løses dersom man har opplevd en lignende problemstilling tidligere og da kom frem til en tilfredsstillende løsning. Det er dog viktig å merke seg at dette kun gjelder som forbilledlig problemløsning og at det ikke alltid er slik at man dermed har funnet den beste løsningen på akkurat dette problemet. Ved å veie det nåværende problemet opp mot erfaringene fra lignende situasjoner kan man også få en anledning til å utfordre og videreutvikle sin etiske forforståelse. (Henriksen og Vetlesen, 2000)

5.3.3 Omstendigheter

”Tar løsningsforsøket hensyn til alle relevante omstendigheter som man har oversikt over i situasjonen?” (Henriksen og Vetlesen, 2000, s. 257).

For å kunne foreta en god og riktig vurdering, er man avhengig av å ha en oversikt over de relevante omstendighetene. Det er spesielt viktig at vi på dette stadiet ikke lar vår forforståelse overskygge dette slik at vi begynner å underslå, undervurdere eller ikke ta tilstrekkelig hensyn til alle de relevante delene i en sak. Man bør derfor altså være bevisst på å ikke ha fasiten klar. Det er en vanlig feil i etiske resonnement at man lar seg påvirke til å for raskt velge løsning på problemet. Utfordringen under dette punktet må altså bli at man ikke forhaster seg, men har is i magen lenge nok til å skape seg en ny oversikt og er åpen for at ens tidligere løsninger kanskje ikke er de beste for akkurat denne situasjoner. Det er også viktig at en er åpen for innspill fra andre. (Henriksen og Vetlesen, 2000). Dette krever at sykepleieren møter pasienten med en ydmykhet og anerkjennelse av pasienten som et helt unikt individ og at hun evner å se det unike i situasjoner som kanskje i hennes øyne også har mye til felles med tidligere erfaringer.

5.3.4 Konsekvenser

Til slutt er det viktig å vurdere hvilke langsiktige og kortsiktige konsekvenser den tenkte løsningen vil få og om de er akseptable for dem det gjelder. Det er også viktig å vurdere den ”almenne muligheten for å få aksept for konsekvensene av løsningen” (Henriksen og Vetlesen, 2000, s. 257).

5.4 KLOKskap

Klokskap er ikke det samme som kalkyle, og heller ikke det samme som Ã¥ være «flink» til noe i teknisk forstand, for eksempel Ã¥ finne og anvende bestemte regler. Klokskap handler om Ã¥ kunne leve i balansen mellom nærhet og distanse, om Ã¥ kunne se situasjonen i øynene og samtidig klare Ã¥ vurdere den pÃ¥ en viss avstand. Klokskap krever ogsÃ¥ at vi kan ta en avgjørelse der løsningen ikke ligger i dagen, og veie ulike alternativer mot hverandre. (Henriksen og Vetlesen, 2000, s.258)

Elementene av forforståelsen er der allerede fra før av. Ved hjelp av KLOK-modellen får vi det frem i lyset og kan bearbeide vår forforståelse. Dette er i tråd med Martinsens syn på omsorg som et praktisk begrep, der man gjennom praktisk og håndfast erfaring lar moralen vokse og slå røtter gjennom den kritiske vurderingen underveis. (Martinsen, 1989)

5.5 En utfordring

Den utfordringen jeg vil ta opp er de tilfeller der lojaliteten til kollegaer og avtalt behandlingsplan kommer i konflikt med sykepleierens egne tanker om hva som ville være etisk riktig i en gitt situasjon. I arbeidet på en akuttpsykiatrisk avdeling er kollegaenes nærvær noe av tryggheten. Man er avhengige av hverandre og kommer løpende til for å hjelpe dersom en kollega må ha hjelp i for eksempel en utageringssituasjon der en pasient opptrer truende. I tillegg har man ofte pasienter som er veldig utprøvende i forhold til avdelingens regler på posten. Dette krever at personalet er noenlunde samkjørte og støtter hverandre i arbeidet. I situasjoner der man står overfor et etisk dilemma, kan dette føre til at man står overfor en situasjon der ens egen etiske refleksjoner og løsningsforslag ikke er i tråd med kollegaenes oppfatning av hva som er den beste løsningen.

Jeg har ikke noe entydig svar på hva som er mest riktig å prioritere, men vil påpeke at man bør vurdere fordelen av at pasienten får det ”riktigste” alternativet opp mot ulempen ved at pasienten får mindre forutsigbarhet og mer uklare rammer rundt sitt opphold. Kontinuitet og regelmessighet er en av de egostyrkende sykepleietiltak overfor psykotiske pasienter, og det er i følge Strand (1990) selve rammen for etableringen og utviklingen av sykepleier-pasient forholdet. En må oppnå en begynnende allianse for å komme til og tilby noe til den psykotiske pasient. (Strand, 1990). Ut ifra dette leser jeg at man bør tilstrebe en lojalitet overfor kollegaer og behandlingsplanen etter beste evne i samvær med pasienten. Av erfaring har jeg sett at det er noe som kan gå greit når arbeidsmiljøet er av en slik art at det er rom for å ta opp det man er uenig i og bli hørt.

På den annen side kan man risikere å gå i den fellen det er å bli for mye ”lagspiller” med kollegaer på bekostning av pasientene. Sykepleierens autonomitet og personlige integritet er en viktig del av den etiske prosessen. I tillegg vil man kunne si at omsorg er et relasjonelt begrep, slik Martinsen (1989) beskriver, og at denne relasjonen først og fremst skal finne sted mellom sykepleier og pasient.

5.6 Definisjon av frihet

Det er lett å tenke seg at svak paternalisme er det samme som å ta friheten fra pasienten. Men er det virkelig slik? Hvilken frihet har en pasient som er psykotisk?

Jeg oppfatter det psykotiske menneske som – i mange henseender – ufritt. Han er i sine impulsers vold. Hvis en kan si om frihet at det innebærer mulighet for en viljemessig handling ut fra sin personlige egenart, er den som er i psykotisk kaos ufri. (Strand, 1990, s.87)

Fra praksis har jeg noen ganger tenkt at ting virker så ufritt, urimelig og strengt. Det har oftest vært fordi jeg har betraktet ting ut ifra mitt friske ståsted. Et ståsted der behovet for å skjermes fra inntrykk ikke er det samme som for en som er psykotisk. Jeg tror dette er viktig å ha i bakhodet også. Det kan gi et feil inntrykk dersom man identifiserer seg for mye med pasientene også. Behovene til et menneske som er psykotisk er slett ikke alltid de samme som ved de som ikke er det. Derfor er det viktig at våre begrep om frihet og ufrihet settes i sammenheng med den situasjonen pasienten er i.

5.7 Å skåne seg selv for ubehaget

For mange er det å skulle utøve svak paternalisme en ubehagelig opplevelse. Man ønsker å gjøre det beste for pasienten, og er redd for å krenke vedkommende. Jeg vil i den sammenheng påpeke viktigheten av at man ikke unngår å gjøre noe for selv å slippe å føle ubehag dersom det er til pasientens beste. Her er det viktig å være kritisk til sine egne følelser og omkring bruk av svak paternalisme.

5.8 Utagering og vold

Ved bruk av tvang kan pasienten føle avmakt og reagere med å bli voldelig.

Vold er en form for kommunikasjon, og gjerne en konsekvens av et makt- eller avmaktsforhold. Sosialarbeidere har makt over klienten, som er avhengig av de støtteordninger sosialarbeideren forvalter. Sykepleiere har makt over pasienten i form av sin kunnskap, kompetanse og fordeling av omsorg og oppmerksomhet. I forhold til hjelpere kan ofte klienter og pasienter føle seg i en avmaktsposisjon. For enkelte personer er vold et middel til å motvirke denne avmakten på. (Eide og Eide, 2001, s.240-241)

Som pleier mener jeg at det er viktig å ha forståelse for hva som kan ligge bak en sånn atferd. Jeg tror at det at man forstår også vil gjøre noe med måten man møter pasienten på selv når atferden er uakseptabel. Økt forståelse vil altså bidra til en mer adekvat måte for pleieren å forholde seg til pasienten på.


6 KONKLUSJON

Problemstillingen for denne oppgaven var som følger:

” Hvordan kan sykepleieren møte det etiske dilemmaet mellom autonomi og paternalisme i sitt arbeid med tvangsinnlagte psykotiske pasienter?”

Jeg tror ikke at man noen gang kan komme frem til et enkelt svar på en slik problemstilling. Det var heller ikke hensikten. Et enkelt fasitsvar ville ikke ha tatt høyde for det utrolige mangfoldet det tross alt er blant mennesker. Selv om de skulle dele diagnose.

Jeg har tatt utgangspunkt i Kari Martinsens kollektivistiske menneskesyn og omsorgsteori ved min besvarelse fordi jeg følte at den ga en god og grunnleggende forståelse av rammene rundt dette spenningsfeltet mellom autonomi og paternalisme. Til den mer praktiske forklaringen falt valget på KLOK-modellen for å beskrive et verktøy sykepleieren kan benytte i dette etiske dilemmaet. Jeg har til slutt kort beskrevet noen momenter som jeg anser for å ha betydning i forhold til hvordan sykepleieren forholder seg når hun blir stilt overfor det etiske dilemmaet mellom autonomi og paternalisme.

En svakhet ved oppgaven kan være at den ikke favner hele spekteret av metoder og etiske modeller som kan benyttes. Jeg har allikevel valgt å gjøre det slik da jeg ønsket å lage noe jeg selv har savnet; en enkel og lettfattelig forklaring.


LITTERATURLISTE

Egidius, Henry. (2002). Psykologisk leksikon. Oslo: Aschehoug

Eide, Hilde og Eide, Tom. (2001) Kommunikasjon i relasjoner. Samhandling, konfliktløsning, etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk

Henriksen, Jan-Olav og Vetlesen, Arne Johan. (2000). Nærhet og distanse. Grunnlag, verdier og etiske teorier i arbeid med mennesker. Oslo: Gyldendal Akademisk

Hummelvoll, Jan KÃ¥re. (2004). Helt – ikke stykkevis og delt. Psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag

Informasjon om pasienters rettigheter [Elektronisk utg.] Sitert 20. februar 2005, fra Sosial- og helsedirektoratet: http://www.shdir.no/pasientrettigheter/kap10.html#_103

Kirkevold. (2001). Sykepleieteorier – analyse og evaluering. Oslo: Gyldendal Akademisk

Kristoffersen, Nina Jahren. (2000). Generell sykepleie 1, fag og yrke, utvikling, verdier og kunnskap. Oslo: Universitetsforlaget

KÃ¥ss E. (2002). Medisinsk ordbok. Oslo: Kunnskapsforlaget

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). (2003). [Elektronisk utg.] Sitert 20. februar 2005, fra Lovdata: http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-062.html

Martinsen, Kari. (1989). Omsorg, sykepleie og medisin. Historisk-filosofiske essays. Otta: TANO

Martinsen, Kari. (1993). Fra Marx til Løgstrup, om etikk og sanselighet i sykepleien. Otta: TANO

Martinsen, Kari. (2003). Feomenologi og omsorg. Tre dialoger. Oslo: Universitetsforlaget.

Natvig, Randi-Susanne. (1993). Sykepleieetikk. Oslo: Universitetsforlaget

Slettebø, Åshild. (2002). Sykepleie og etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk

Strand, Liv. (1990). Fra kaos mot samling, mestring og helhet. Psykiatrisk sykepleie til psykotiske pasienter. Oslo: Gyldendal Akademisk


[1] ”Vannintoksikasjon: En tilstand med stort overskudd på vann i kroppen (uten tilsvarende mengde salt).” (Kåss, 2002)

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...